MSB: stuurloos schip of verbetering van de kwaliteit van de zorg?

Sinds 1 januari 2015 hebben veel vrijgevestigde medisch specialisten zich verenigd in een Medisch Specialistische Bedrijf (‘MSB’). De ervaringen van bestuurders van ziekenhuizen en medisch specialisten verschillen, wijst onderzoek uit. Is er een stuurman nodig, of kan het MSB zich prima zelf bedruipen en komt het de kwaliteit van de zorg juist ten goede? Tijd voor een overzicht en een advies voor de toekomst.

De komst van het MSB

Vanaf 2015 zijn er in de perifere ziekenhuizen MSB’s gekomen doordat in al die ziekenhuizen voor dat samenwerkingsmodel is gekozen. Aanleiding hiervoor waren de integrale bekostiging van de zorg, de gewijzigde fiscale positie van de vrijgevestigd medisch specialist en de externe dynamiek in de zorg. Sindsdien verbinden vrij gevestigd medisch specialisten zich via een MSB aan het ziekenhuis.

De toelatingsovereenkomst die medisch specialisten voordien met het ziekenhuis sloten, is vervangen door een samenwerkingsovereenkomst tussen het MSB en het ziekenhuis. Sinds de komst van het MSB bestaat er in principe dus geen rechtstreekse band meer tussen de vrijgevestigd medisch specialist en het ziekenhuis. Dat vereist nieuwe keuzes en nieuwe waarborgen. Met name als het gaat om de kwaliteit.

Uitdagingen bij het MSB

In de zorg is de eerste prioriteit van alle betrokkenen het borgen van de kwaliteit, althans dat zou het moeten zijn. De Raad van Bestuur (‘RvB’) van een ziekenhuis laat zich bij de controle op de naleving hiervan adviseren door de Vereniging Medische Staf (‘VMS’), die uiteraard ook waakt voor de kwaliteit. De RvB kan niet zonder meer een advies van de VMS naast zich leggen en wanneer er een geschil bestaat, kan de VMS dit ook voorleggen aan het Scheidsgerecht Gezondheidszorg. Alle medisch specialisten in het ziekenhuis zijn lid van de VMS. Door de VMS bestaat er in een ziekenhuis een goed systeem van ‘checks and balances’. Het borgen van de kwaliteit van de zorg kent na de introductie van het MSB een aantal uitdagingen. Wij noemen er twee.

Allereerst is het de vraag hoe de kwaliteit van de zorg nu juridisch wordt geborgd. Kwam de kwaliteit van de zorg in het geding door het optreden van een medisch specialist, dan kon een ziekenhuis voorheen op grond van de toelatingsovereenkomst de medisch specialist op non-actief stellen en kon de RvB hem de toegang tot het ziekenhuis ontzeggen. In minder urgente gevallen kon het ziekenhuis de toelatingsovereenkomst opzeggen met inachtneming van een opzegtermijn van zes maanden, bijvoorbeeld wanneer een goede samenwerking niet meer mogelijk was. Er bestaat echter geen rechtstreekse band meer tussen de vrijgevestigd medisch specialist en het ziekenhuis. Daarom zal het bestuur van het MSB dit soort beslissingen nu in principe moeten nemen. RvB’s willen echter vaak toch nog de controle houden, ook omdat zij op grond van de Wkkgz (de opvolger van onder meer de Kwaliteitswet zorginstellingen) door de Inspectie voor de Gezondheidszorg verantwoordelijk worden gehouden voor het leveren van goede zorg. Deze uitdaging is door vele ziekenhuizen opgelost door in de samenwerkingsovereenkomst met het MSB een derdenbeding opnemen, of door hierin de eis te stellen dat iedere medisch specialist een toegangs- of instemmingsverklaring moet tekenen met het ziekenhuis. Zou het ziekenhuis dit niet doen, dan kan een ziekenhuis enkel de (veel lastigere) rechtsfiguur van de onrechtmatige daad gebruiken om een specialist de toegang te ontzeggen, afhankelijk van de juridische constructie waarvoor is gekozen.

Er is veel te zeggen over de keuze die deze ziekenhuizen hebben gemaakt. Sommigen zeggen dat die is gebaseerd op wantrouwen. Als het MSB in geval van excessen in zou grijpen, is er geen noodzaak voor het ziekenhuis om afzonderlijk te contracteren de vrijgevestigd medisch specialisten. Anderzijds is de RvB verantwoordelijk voor het leveren van goede zorg. Getuigt de afhankelijkheid bij het ingrijpen door de RvB wel van ‘good governance’? Zeker nu het MSB nog nieuw is, menen wij dat voor de veiligste optie moet worden gekozen en er moet niet te snel een verwijt van wantrouwen komen. Alles is immers gericht op het borgen van de kwaliteit van de zorg.

Een tweede uitdaging waarvoor ziekenhuizen en vrijgevestigd medisch specialisten zich sinds het MSB zien gesteld, is het budgetplafond dat zorgverzekeraars hanteren in relatie tot de verplichting van het MSB tot continuïteit in zorglevering. Vanwege die plicht van het MSB zijn wij van mening dat de doorleverplicht van het ziekenhuis wordt doorgelegd naar het MSB. Het lastige hierbij is dat het ziekenhuis vanwege de integrale bekostiging eindverantwoordelijk is voor de afspraken die worden gemaakt met zorgverzekeraars over medisch specialistische zorg. Op grond van de samenwerkingsovereenkomst, dan wel op grond van de redelijkheid en billijkheid waardoor deze overeenkomst wordt beheerst, zal een vertegenwoordiging van het MSB echter wel in staat moeten worden gesteld deel te nemen aan de onderhandelingen met de zorgverzekeraars. Ook zal het ziekenhuis tijdig moeten declareren, terwijl het MSB tijdig aan het ziekenhuis moet declareren en het ziekenhuis zal het MSB moeten informeren over de gedeclareerde omzet.

Een doorleverplicht van het MSB achten wij het meest logisch. De vrijgevestigd medisch specialist is en blijft zelfstandig ondernemer en daar horen ook risico’s bij. Het MSB zal de te leveren capaciteit moeten afstemmen op de vraag van het ziekenhuis, maar ook op die van de zorgverzekeraars. Via de afspraken die het MSB maakt met het ziekenhuis over de te leveren capaciteit, kunnen medisch specialisten hun ondernemersrisico beperken. Daarbij moeten ze er natuurlijk wel voor waken dat een te lage capaciteit het risico met zich brengt dat bepaalde zorg niet meer door de zorgverzekeraar wordt ingekocht door het ziekenhuis, dan wel dat het ziekenhuis besluit die zorg bij een andere zorgverlener in te kopen. De kern is in elk geval dat de medisch specialist enige invloed heeft op de zorg die wordt ingekocht, terwijl het MSB door het ziekenhuis dient te worden betrokken bij die inkoop en dient te worden geïnformeerd.

Onderzoek naar de ervaringen

Begin 2016 bracht TIAS Business School de rapportage “Op weg naar gezamenlijkheid” uit. Daarin zijn de uitkomsten gepresenteerd van het onderzoek dat in opdracht van het ministerie is gedaan naar de eerste ervaringen van het MSB. Bestuurders zijn overwegend negatief, terwijl medisch specialisten veel positiever zijn.

Tachtig procent van de ziekenhuisbestuurders is tegenstander van het MSB. Zij vinden de invoering hiervan een kostbare en tijdrovende exercitie. Ook laken zijn het verlies aan formele invloed en doorzettingsmacht. Terwijl het leveren van goede zorg een verantwoordelijkheid is van de zorgaanbieder, waarvoor de RvB de eindverantwoordelijkheid draagt, verloopt de invloed op de kwaliteit van de zorg via het MSB. Veel bestuurders hebben hier dus veel moeite mee, blijkt uit het onderzoek van TIAS. Medisch specialisten zien daarentegen met name de meerwaarde van de invoering van het MSB. Zij hebben zo meer invloed op de eigen groep van medisch specialisten en zij zijn nu verantwoordelijk voor de integrale kwaliteit van de zorg die door het MSB wordt geleverd.

Hoe verder?

Op basis van onze eigen ervaringen met het MSB zien wij het niet als een stuurloos schip, maar onverdeeld enthousiast zijn wij nog niet. Het lastige van het MSB in een ziekenhuis is dat er sprake is van een zelfstandige, grote onderneming binnen een andere zelfstandige, grote onderneming. Iedere ondernemer heeft logischerwijs zijn eigen agenda, hoewel het bieden van kwalitatief hoogwaardige zorg een belangrijk verbindend element is. De verantwoordelijkheid voor de integrale kwaliteit van de zorg in een ziekenhuis neerleggen bij de medisch specialisten is daarom een goede zaak, menen wij. Dat had echter ook kunnen worden gerealiseerd door de VMS meer invloed te geven. Fiscaal was dat echter geen optie, bezien in combinatie met de integrale bekostiging.

TIAS concludeert onder meer dat er een open cultuur van vertrouwen moet zijn in een ziekenhuis, waarbinnen ook ruimte moet zijn voor informeel overleg. Dat achten wij een belangrijke voorwaarde om ervoor te zorgen dat het MSB optimaal gaat functioneren. Dat het MSB bijdraagt aan de kwaliteit van de zorg, is namelijk iets waar wij van overtuigd zijn. De uitdaging waar MSB’s en RvB’s een zo goed mogelijke oplossing voor moeten vinden, is het optimaliseren van twee gelijkwaardige ondernemingen met een gemeenschappelijk doel: het borgen van de kwaliteit van de zorg.

Gelet op het hart voor de zorg dat bij alle betrokkenen spreekt, zijn wij ervan overtuigd dat in een open cultuur van vertrouwen met ruimte voor informeel overleg ook met het MSB goede zorg kan worden geboden, al maken wij dus kritische kanttekeningen bij de keuze voor de invoering hiervan.

Op dit moment zijn ziekenhuizen en MSB’s druk bezig met het geven van uitvoering aan de samenwerkingsovereenkomsten die zijn gesloten. Het is van groot belang om de nadere uitwerking te toetsen aan de samenwerkingsovereenkomst, maar ook aan de veranderende wetgeving in de zorg, zoals de per 1 januari 2016 van kracht geworden Wkkgz. Wij adviseren zowel MSB’s als ziekenhuizen graag bij die uitwerking en kunnen dit juridisch toetsen. Door u vroegtijdig te laten adviseren, voorkomt u dat naderhand blijkt dat er zaken overeengekomen worden, die in strijd zijn met andere bepalingen. In onze praktijk bemerken wij dikwijls dat conflicten voorkomen hadden kunnen worden, als eerder juridisch advies was ingewonnen. Met uw kennis van de zorg en onze kennis van de regelgeving in de zorg zijn wij een goede sparringpartner en kunnen wij samen bijdragen aan datgene waar het in de zorg om moet gaan: het bieden van kwalitatief goede zorg. Voorkom dat een MSB een stuurloos schip wordt en laat u adviseren door een adviseur met een goede kennis van uw branche.

Neemt u gerust en vrijblijvend contact met ons op!

Thema: Zorg en welzijn
Auteurs: mr. Cynthia Grondsma en mr. Eric van der Goot

Meer nieuws Nieuwsbrief

Actueel

  • Digitale error komt voor risico van de advocaat
    Lees meer
  • Wro of Omgevingswet bij een gewijzigd bestemmingsplan?
    Lees meer
  • Wetsvoorstel Modernisering Concurrentiebeding, doorgeschoten regeling?
    Lees meer

Meer nieuws Nieuwsbrief

Advocaten en juristen

Wim Bulthuis

Advocaat

Ivo van der Meer

Advocaat

Cynthia Grondsma

Advocaat

Dirk-Jan Westra

Advocaat

José Kemper

Advocaat

Willemijn Kuper

Advocaat

Lisa Blankestijn

Advocaat

Ayla Bosma

Advocaat

Femke de Jong

Advocaat

Aimée Tjalma

Advocaat

Gido Kalfsbeek

Juridisch medewerker

Alle advocaten en juristen

Deze website gebruikt cookies Ok